التاريخ : / / 2011
الاسم الأول الاسم الثاني اسم الجد اللقب / الاسم الرابع
النوع : ذكر ( ) أنثى ( ) فضيلة الدم :
الحالة الاجتماعية : أعزب ( ) متزوج ( ) مطلق ( ) أرمل ( ) طفل ( )
مستوي التعليم : أمي ( ) مؤهل دون المتوسط ( ) مؤهل متوسط ( ) جامعي فأعلي ( )
الوظيفة / المهنة ........................................................... .......... تاريخ الميلاد : / / محافظة الميلاد :...........................................................................................
محل الإقامة رقم العقار : ................................................................................................................................. اسم الشارع : ..................................................................................................
محافظة :...................................................................... مركز / قسم ............................................................................ حي / قرية ...............................................................................................
جواز سفر رقم : جهة الإصدار :............................. تاريخ الإصدار / / تاريخ الانتهاء / /
الموقف من الخدمة العسكرية : أدى الخدمة ( ) إعفاء نهائي ( ) إعفاء مؤقت ( ) غير مطلوب ( )
رقم التليفون : أرضى
أخر عمرة : سنة ميلادية : ................................. سنة هجرية ................................. تاريخ أخر حج سنة ميلادية ................................... سنة هجرية...........................................
الأمراض المزمنة (تحت العلاج) سكر ( ) ضغط دم ( ) التهاب كبدي ( ) فشل كلوي ( ) روماتيزم ( )
الجهاز التنفسي ( ) سمنة مفرطة ( ) إعاقة تحتاج إلى كرسي ( )
يحتاج إلى مرافق : نعم ( ) لا ( ) سبب طلب المرافق : غير قادر على خدمة نفسه ( ) محرم ( )
مرافق ( إن وجد ) : ..................................................................................................... صلة قرابة المرافق :..............................................................................................................................
الرقم القومي للمرافق :
الجمعية أو الجهة التابع لها الحاج :................................................ رقم العضوية
نوعية الرغبات : مستوى اقتصادي ( ) مستوى عام ( ) أخرى ( )
أقـــــــــــــــــرار
أقر أنا / ...................................................................... بصحة البيانات المدونة بعالية وأتعهد بتوريد قيمة الاشتراك خلال أسبوع من تاريخ إذن التوريد مع تحمل كافة المصروفات المترتبة على رفض طلب الحج وصحة هذه البيانات ، أو إعتذارى عن السفر لأداء المناسك بعد إنهاء الإجراءات لأي من الأسباب الشخصية ، وأتعهد بالالتزام بها وتحمل مسئولية مخالفة ذلك . وهذا إقرار منى بذلك التوقيع/
بيانات تملئ بمعرفة الجمعية التابع لها الحاج
الجهة الإدارية : إدارة ............................................................... الجهة التابعة لها ........................................نطاق عمل الجمعية محلى ( ) مركزي ( )
رقم وتاريخ أخر إيصال سداد اشتراك الجمعية : ترفق صورة من الإيصال :
يعتمد ( رئيس الجمعية ) ختم الجمعية
.......................................................
مسئول الإدارة الاجتماعية مسئول مديرية التضامن الإجتماعى
الاسم :........................................ الاسم :.............................................
ختم الإدارة الاجتماعية ختم المديرية
الأربعاء مايو 18, 2011 4:42 am